FICHA DE INSCRIPCIÓN “AMEVOCAST”
NOMBRE:
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APELLIDOS:
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DNI:
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TELÉFONOS:
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CORREO
ELECTRÓNICO:
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Casa
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Móvil
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DIRECCIÓN: Calle/ núm/piso/letra/ Código
Postal/Ciudad (Provincia)
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TITULACIÓN
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CURSO (Si
es estudiante)
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ESTUDIANTE
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DOCENTE
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NOMBRE DEL CENTRO
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DIRECCIÓN DEL CENTRO / ZONA o
Barrio donde está ubicado
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CODIGO POSTAL/LOCALIDAD del
Centro
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OBSERVACIONES Y
SUGERENCIAS:
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NOMBRE DE LA ENTIDAD
FINANCIERA
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CUENTA BANCARIA (20
dígitos)
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Por la presente me comprometo a formar parte de AMEVOCAST,
participando del pago anual de 50€ por ser miembro asociado.
Los datos de carácter personal contenidos en esta ficha se
incorporarán a la base de datos de la asociación, la cual, de conformidad con
lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter
Personal (LOPD) y en la normativa de desarrollo, garantiza la adopción de las
medidas necesarias para asegurar el tratamiento confidencial de dichos datos y
le informa de la posibilidad de ejercitar, conforme a dicha normativa, los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiendo un
escrito a la asociación.
Para facilitar el contacto entre los
asociados, el nombre, teléfonos y correo electrónico podrán ser puestos en
conocimiento del resto, si no se manifiesta expresamente lo contrario, en el
apartado LISTADO DE MIEMBROS.
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No acepto que mis datos
aparezcan en el listado de miembros.
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.....................a.......de .........................201..
Fdo:
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